In recent years, health systems have increasingly made use of contracting practices; despite results that are often promising, there have also been failures and occasionally harsh criticism of such practices. This has made it even more necessary to regulate contracting practices. As part of its stewardship function, in other words its responsibility to protect the public interest, the ministry of health has the responsibility of introducing the tools needed for such regulation. Several tools are available to help it do this. Some of them, such as standard contracts or framework contracts, useful as they may be, are nevertheless specific and ad hoc. Contracting policies, when carefully linked to overall health policies, are undoubtedly the most comprehensive of these tools, since they enable contracting to be accommodated within the management of the health system as a whole and thus take into account its potential contribution to improving health system performance. However, the requirements for success are not present automatically and it has to be ensured that there are mechanisms for vitalizing these regulatory mechanisms and that the key actors make proper use of the framework laid down by the ministry of health. The first three authors of this article have participated in the preparation and implementation of national policies on contracting in their own countries, viz. Chad, Madagascar and Senegal.

En los últimos años los sistemas de salud han recurrido cada vez más a prácticas de contratación; aunque se han obtenido unos resultados a menudo prometedores, también se han registrado fracasos, y en ocasiones esas prácticas han recibido duras críticas. Ello ha hecho aún más necesaria si cabe la regulación de las prácticas de contratación. Como parte de su función de rectoría, esto es, de su responsabilidad de proteger el interés público, el ministerio de Salud debe implementar los instrumentos necesarios para llevar a cabo esa regulación. Existen varios instrumentos al efecto de los que puede servirse, algunos de los cuales, como los contratos ordinarios o los contratos marco, aunque útiles, son sin embargo específicos y se conciertan ad hoc. Las políticas de contratación, cuando se vinculan circunstanciadamente a las políticas de salud generales, representan sin duda la más completa de esas herramientas, pues permiten acomodar la contratación en el marco de la gestión del conjunto del sistema sanitario, y tener así en cuenta su contribución potencial a la mejora del desempeño de ese sistema. Sin embargo, los requisitos para el éxito de esas iniciativas no se dan de manera automática, y es preciso asegurarse de que haya mecanismos para robustecer esas normas de regulación y de que los agentes más importantes usen adecuadamente el marco establecido por el ministerio de Salud. Los tres primeros autores de este artículo han participado en la preparación y aplicación de políticas nacionales de contratación en sus respectivos países: Chad, Madagascar y Senegal.

Au cours des dernières années, les systèmes de santé ont recouru de plus en plus à l'externalisation. Malgré des résultats souvent prometteurs, ces pratiques se sont aussi heurtées parfois à des échecs et à des critiques acerbes. Cette situation a rendu encore plus nécessaire une réglementation des pratiques de passation de marché. Dans le cadre de ses fonctions, s'agissant notamment de protéger l'intérêt public, le Ministère de la santé a la charge de mettre en place le dispositif nécessaire pour réglementer l'externalisation. Il existe plusieurs outils pouvant l'aider dans cette voie. Certains d'entre eux, comme les contrats types ou les contrats cadres, aussi utiles qu'ils puissent être, sont néanmoins spécifiques et conçus pour une situation donnée. Lorsqu'elles sont soigneusement élaborées en fonction des politiques sanitaires générales, les politiques de passation de contrats constituent indéniablement les outils les plus complets, car elles permettent à cette opération de s'intégrer dans la gestion globale du système de santé, ce qui permet de prendre en compte leur contribution potentielle à l'amélioration des performances du système de santé. Cependant, les conditions pour que l'externalisation réussisse ne sont pas systématiquement présentes et il faut s'assurer qu'il existe des dispositifs pour dynamiser ces mécanismes réglementaires et que les principaux acteurs font bon usage du cadre établi par le Ministère de la santé. Les trois premiers auteurs de cet article ont participé à la préparation et à la mise en œuvre de politiques nationales de passation de contrats dans leur propre pays, à savoir Madagascar, le Sénégal et le Tchad.

Contracting is one of the tools increasingly being used to enhance the performance of health systems in both developed and developing countries; it takes different forms and cannot be limited to the mere purchase of services. Actors adopt contracting to formalize all kinds of relations established between them. A typology for this approach will demonstrate its diversity and provide a better understanding of the various issues raised by contracting. In recent years the way health systems are organized has changed significantly. To remedy the under-performance of their health systems, most countries have undertaken reforms that have resulted in major institutional overhaul, including decentralization of health and administrative services, autonomy for public service providers, separation of funding bodies and service providers, expansion of health financing options and the development of the profit or nonprofit private sector. These institutional reshuffles lead not only to multiplication and diversification of the actors involved, but also to greater separation of the service provision and administrative functions. Health systems are becoming more complex and can no longer operate in isolation. Actors are gradually realizing that they need to forge relations. The simplest way to do that is through dialogue, although some prefer a more formal commitment. Interaction between actors may take various forms and be on different scales. There are several types of contractual relations: some are based on the nature of the contract (public or private), others on the parties involved and yet others on the scope of the contract. Here they are classified into three categories according to the object of the contract: delegation of responsibility, act of purchase of services, or cooperation.

La contratación es una herramienta cada vez más utilizada para mejorar el desempeño de los sistemas de salud tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. Adopta diferentes formas, y no puede limitarse a la mera compra de servicios. Los agentes interesados conciertan contratos para formalizar todo tipo de relaciones entre ellos. Una tipología de este sistema demostrará su diversidad y permitirá comprender mejor los diversos aspectos de la contratación. En los últimos años la organización de los sistemas de salud ha sufrido importantes transformaciones. A fin de corregir la escasa eficacia de sus sistemas de salud, la mayoría de los países han emprendido reformas que han desembocado en grandes cambios institucionales, entre ellos la descentralización de los servicios de salud y administrativos, la autonomía de los proveedores de servicios públicos, la separación de los órganos de financiación y los proveedores de servicios, la ampliación de las opciones de financiación sanitaria, y el desarrollo del sector privado con o sin fines de lucro. Estas reorganizaciones institucionales conducen no sólo a la multiplicación y la diversificación de los agentes interesados, sino también a una mayor separación de la prestación de servicios y las funciones administrativas. Los sistemas de salud son cada vez más complejos y ya no pueden operar aisladamente. Los agentes implicados se percatan progresivamente de que necesitan forjar relaciones, y la manera más sencilla de lograrlo es la acción concertada, aunque algunos prefieren un compromiso más formal. La interacción entre los agentes puede adoptar diversas formas y realizarse a distintos niveles. Hay varios tipos de relaciones contractuales: algunas están basadas en la naturaleza del contrato (público o privado), otras en las partes involucradas, y otras aún en el alcance del contrato. Aquí se clasifican en tres categorías según el objeto del contrato: delegación de responsabilidad, acto de compra de servicios, o cooperación.

La contractualisation est un des outils permettant d'améliorer la performance des systèmes de santé auquel on recourt de plus en plus souvent, tant dans les pays développés qu'en développement. Elle prend des formes très diverses ne se limitant pas au simple achat de services. Les acteurs y font appel pour formaliser toute forme de relation qu'ils établissent entre eux. Etablir une typologie permet de rendre compte de cette diversité et de mieux comprendre les différents enjeux de la contractualisation. Au cours des dernières années, l'organisation des systèmes de santé a considérablement évolué. Pour faire face à l'insuffisance des performances de leur système de santé, la plupart des pays ont mis en place des réformes qui aboutissent à des recompositions institutionnelles importantes : la déconcentration, la décentralisation administrative, l'autonomie des prestateurs publics, la séparation entre les instances de financement et les prestateurs de services, la diversification des options de financement de la santé, le développement du secteur privé avec ou sans but lucratif. Ces recompositions institutionnelles entraînent une multiplication et une diversification des acteurs, mais aussi une plus grande séparation des fonctions de prestation et d'administration. Les systèmes de santé se complexifient et fonctionner de manière isolée n'est plus possible. Progressivement, les acteurs prennent conscience de la nécessité de construire leurs relations. La voie la plus simple est celle de la concertation. Mais certains acteurs souhaitent un engagement plus formel. Les interactions entre les acteurs diffèrent tant par leur nature que par leur ampleur. Il existe de nombreuses typologies de relations contractuelles : certaines sont basées sur la nature du contrat (public - privé), d'autres sur les acteurs en présence, d'autres encore sur le champ d'application du contrat. Elles sont ici regroupées en trois catégories selon l'objet du contrat : délégation de responsabilité, achat de services, coopération.

Contracting is often seen as a form of privatization, with contracts functioning as the tool that makes privatization possible. But contracting is also viewed by some as a means for the private sector to expand in a covert way its presence within the health sector. This article discusses the wider meaning of the term privatization in the health sector and the ways in which it is achieved. Privatization is seen here not simply as an action that leads to a new situation but also as one that leads to a change in behaviour. It is proposed that privatization may be assessed by looking at the ownership, management, and mission or objectives of the entity being privatized. Discussed also is the use of contracting by the state as a tool for state interventionism that is not based on authoritarian regulation.

La contratación se considera a menudo una forma de privatización, en la que los contratos vendrían a ser el instrumento que hace posible la privatización. Sin embargo, algunos ven también en la contratación un mecanismo por el que el sector privado amplía de manera encubierta su presencia en el sector de la salud. En este artículo se analiza el significado amplio del término privatización en el sector de la salud, y las distintas formas en que se concreta. La privatización se considera aquí no sólo como una medida que conduce a una nueva situación, sino también como una medida que propicia otra manera de actuar. Se propone evaluar la privatización teniendo en cuenta la implicación, la gestión, la misión y los objetivos de la entidad privatizada. Se analiza asimismo el uso de la contratación por los poderes públicos como herramienta de un intervencionismo estatal no basado en una regulación autoritaria.

La contractualisation est souvent considérée comme une forme de privatisation, les contrats fonctionnant comme des outils qui la rendent possible. Certaines personnes la voient également comme un moyen pour le secteur privé d'étendre discrètement sa présence dans le secteur de la santé. Le présent article analyse dans un sens plus large la notion de privatisation du secteur de la santé et les modalités selon lesquelles elle s'effectue. La privatisation n'est pas ici considérée uniquement comme une action conduisant à une situation nouvelle, mais aussi comme une intervention débouchant sur une modification des comportements. L'article propose d'évaluer la privatisation en examinant l'appropriation, la gestion et la mission ou les objectifs de l'entité à privatiser. Il examine aussi le recours à l'externalisation par les États comme outil d'interventionnisme étatique sans base réglementaire fortement contraignante.